Glaucoma: diagnosi e terapia

Con il termine Glaucoma si intende un ampio spettro di patologie oculari che hanno in comune una neuropatia ottica cronica contraddistinta da una perdita progressiva ed irreversibile di fibre nervose del nervo ottico, che si evidenzia con alterazioni strutturali caratteristiche della papilla (testa del nervo ottico) e conseguenti danni funzionali del campo visivo. La prevalenza aumenta con l’avanzare dell’età e varia a seconda della razza: nella razza caucasica varia da 0.5 a 4%, negli afro-caraibici sale al 7%. In Europa il glaucoma ha un’incidenza del 2.6% nella popolazione di oltre 40 anni: nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di Glaucoma ad angolo aperto.

Fattori di rischio

In base all’analisi statistica della sua prevalenza si ritiene che alcune condizioni siano associate al rischio di comparsa di Glaucoma.

• Pressione intraoculare (PIO): è considerata attualmente non la causa ma il principale fattore di rischio di sviluppo di Glaucoma; la diversa suscettibilità individuale alla PIO è ben dimostrata dall’esistenza di due distinte tipologie di pazienti: gli ipertesi oculari e i glaucomatosi a bassa pressione;
• Età: la prevalenza della malattia glaucomatosa aumenta con l’età;
• Familiarità: studi di popolazione hanno evidenziato un rischio di 3.17 volte superiore di sviluppare glaucoma primario ad angolo aperto in parenti di primo grado di pazienti affetti;
• Razza: la prevalenza è molto più elevata negli afro-caraibici, circa 6.6 volte superiore rispetto ai caucasici;
• Cornea sottile: secondo le linee guida lo spessore della cornea rappresenta non solo un fattore di correzione dei valori di PIO ottenuti con tonometria ma anche un fattore di rischio nel caso di cornea sottile;
• Miopia: è dimostrata un’aumentata prevalenza della miopia tra pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto rispetto alla popolazione generale;
• Fattori di rischio vascolari locali (emorragie della papilla, atrofia peripapillari) e sistemici (malattie cerebrovascolari, malattie cardiovascolari, vasospasmo alle estremità): si tratta di fattori che determinano una alterazione della perfusione del nervo ottico come meccanismo patogenetico.

Glaucoma e Neurodegenerazione

Vi è ormai un’evidenza incontrovertibile del fatto che il danno delle fibre nervose indotto dal Glaucoma si ripercuote sulle singole strutture di tutte le vie ottiche; ne consegue che il danno glaucomatoso è in parte extraoculare. Come malattia neurodegenerativa, il Glaucoma condivide alcun aspetti patogenetici con altre condizioni appartenenti a questa categoria, come il morbo di Alzheimer, la demenza mista, la malattia di Huntington, la Sclerosi Laterale Amiotrofica e la malattia di Parkinson. Il Glaucoma, come tutte queste malattie, diventa più comune con l’avanzare dell'età, progredisce lentamente e insidiosamente e ha una predisposizione genetica. Recentemente è stato dimostrato come nell’Alzheimer e nel Glaucoma vi sia un accumulo di placche amiloidi, che svolgono un ruolo importante nella morte delle cellule nervose sia ottiche che cerebrali in quanto tossiche per le stesse. In effetti, uno studio retrospettivo ha trovato che i pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto avevano una maggiore probabilità di sviluppare una malattia di Alzheimer rispetto ai pazienti non affetti. Anche i pazienti con malattia di Parkinson hanno mostrato probabilità maggiore di sviluppare il glaucoma rispetto a controlli di pari età e sesso.

Diagnosi

La diagnosi di Glaucoma è difficile poichè si tratta di una malattia subdola ed asintomatica in quanto sono negli stati conclamati e avanzati il paziente avverte i primi sintomi (calo visivo e alterazioni campo visivo): ecco perché un periodico screening in caso di fattori di rischio può portare alla diagnosi precoce di questa malattia e alla tempestivamente terapia. Per una corretta diagnosi è necessario, oltre che porre molta attenzione all’anamnesi per valutare la presenza o meno di fattori di rischio, l’esame obiettivo e la diagnostica strumentale:

• Visita completa di acuità visiva, biomicroscopia con lampada a fessura (valutazione segmento anteriore), oftalmoscopia indiretta/diretta per la valutazione morfologica della papilla ottica e del fondo oculare, tonometria (rilevazione della pressione intraoculare PIO), eventuale gonioscopia (valutazione angolo irido-corneale);
• OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) per analisi strutturale del nervo ottico;
• Pachimetria corneale (misurazione dello spessore corneale);
• Campo Visivo Computerizzato.

L’alterazione strutturale precede nella maggior parte dei casi l’alterazione funzionale. Il Campo Visivo Computerizzato è relativamente insensibile nelle fasi iniziali di malattia, in quanto riesce a rilevare i primi difetti quando una parte consistente di fibre è già stata irreversibilmente persa. Si ritiene pertanto che l’OCT del nervo ottico può essere in grado di diagnosticare precocemente la malattia glaucomatosa prima dei test perimetrici automatizzati (glaucoma pre-perimetrico).

Manifestazioni cliniche

GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO

Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più comune di glaucoma dell’età adulta nella razza caucasica e si manifesta in assenza di altre malattie oculari. La malattia è acquisita, colpisce entrambi gli occhi in modo asimmetrico ed è solitamente asintomatica fino allo stadio di maggiore gravità. L’evoluzione è purtroppo verso la cecità se non è tempestivamente diagnosticato e adeguatamente trattato. Il glaucoma ad angolo aperto è una patologia multifattoriale: riconosce una patogenesi “meccanica”, in cui il danno alle fibre nervose del nervo ottico è provocato direttamente dalla pressione intraoculare, e “vascolare” con alterazioni che portano ad ischemia della papilla ottica (testa del nervo ottico).

GLAUCOMA SECONDARIO AD ANGOLO APERTO

Il Glaucoma secondario ad angolo aperto è caratterizzato da neuropatia ottica progressiva causata da aumento della pressione endoculare (PIO) a sua volta determinata da diverse malattie oculari : glaucoma pseudoesfoliativo da Cataratta pseudoesfoliativa, glaucoma pigmentario da sindrome da dispersione di pigmento, glaucoma uveitico, glaucoma associato ad emorragia intraoculare, tumore o distacco di retina, glaucoma post-traumatico, da farmaci (glaucoma iatrogeno da corticosteroidi), da trattamenti chirurgici (glaucoma secondario a chirurgia oculare e trattamento laser) o da malattie extraoculari (orbitopatia endocrina, tumori orbitali, flebite orbitale, sindrome di Sturge-Weber, Nevo di Ota).

GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO CHIUSO (ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA)

Il Glaucoma primario ad angolo chiuso è una forma di neuropatia ottica determinata da chiusura anomalo contatto tra iride e trabecolato dovuta ad apposizione o sinechie/aderenze tra questi con chiusura dell’angolo iridocorneale, riduzione della profondità della camera anteriore, aumento della pressione endoculare (PIO) e conseguenti cambiamenti strutturali all’interno dell’occhio. Fattori di rischio per la chiusura primaria dell’angolo sono:

• età avanzata;
• sesso femminile;
• razza asiatica;
• ipermetropia;
• anamnesi familiare positiva per chiusura angolare primaria.

GLAUCOMA SECONDARIO AD ANGOLO CHIUSO

Si tratta di una forma di neuropatia ottica in cui la chiusura angolare, acuta o cronica, è secondaria a patologie quali uveiti e neovascolarizzazione iridea, traumi, o all’ azione di forze a livello del cristallino o dietro di esso (cataratta post-traumatica, sublussazione del cristallino, emorragie massive del vitreo, tamponamenti retinici con olio di silicone o gas).

TERAPIA

L’obiettivo della terapia del glaucoma è quello di conservare un grado di funzione visiva e qualità di vita adeguati alle esigenze del singolo paziente. Individuare il trattamento del glaucoma consiste nell’adattare la gestione della malattia alle specifiche necessità di ciascun paziente. I nostri attuali trattamenti sono essenzialmente legati alla riduzione della pressione intraoculare, che rappresenta l’unico approccio di provata efficacia nel preservare la funzione visiva.

L’obiettivo della terapia ipotonizzante è raggiungere il target pressorio, ossia il massimo valore di PIO che si ritiene tollerabile per prevenire ulteriori danni glaucomatosi o per ridurre al minimo la velocità di progressione della malattia. Questo valore è strettamente individuale e diversi sono i fattori che lo determinano: valori della PIO prima di intraprendere terapia, stadio e velocità di progressione del glaucoma, età ed aspettativa di vita del paziente, presenza di più fattori di rischio. E’ auspicabile raggiungere la risposta terapeutica desiderata attraverso l’impiego del minor numero di farmaci e quindi di effetti collaterali. L’obiettivo pressorio dovrebbe essere rivalutato durante il follow-up e può richiedere aggiustamenti durante il corso della malattia.

Il trattamento neuroprotettivo associato mira ad eliminare la tossicità di fattori esterni al nervo o a modulare processi che avvengono a livello neurale. Queste terapie vorrebbero avere come obiettivo finale quello di fermare la malattia ed anche ripristinare la funzione attraverso la rigenerazione del tessuto nervoso.

La maggior parte dei pazienti glaucomatosi vengono trattati inizialmente con terapia medica topica: l’introduzione di numerosi nuovi farmaci ipotonizzanti (in monoterapia ed in terapia di associazione) ha aumentato la possibilità di utilizzo e l’efficacia della terapia medica. I principi attivi a nostra disposizione sono: β-bloccanti, prostaglandine e derivati, agonisti adrenergici α selettivi, inibitori dell’anidrasi carbonica topici e sistemici, parasimaticomimetici colinergici (pilocapina, nei glaucomi ad angolo stretto/chiuso).

Uno dei problemi principali del trattamento farmacologico è la possibile scarsa aderenza del paziente nell’instillare in modo affidabile il collirio: molteplici sono le ragioni: tra le più frequenti, la difficoltà nell’instillare il collirio e gli effetti collaterali. E’ stato riportato che circa la metà delle prescrizioni di colliri antiglaucomatosi non vengono ripetute 6 mesi dopo l’iniziale prescrizione, nonostante la consapevolezza che il rischio di progressione del glaucoma aumenta con la mancata aderenza al regime prescritto: questo atteggiamento è tipico delle malattie asintomatiche.

E’ da segnalare che in alcuni casi selezionatisi può associare una terapia parachirurgica, che prevede l’utilizzo del laser, che riveste oggi un ruolo complementare nell’algoritmo terapeutico del Glaucoma. Esistono diverse procedure laser a nostra disposizione in base alla tipologia di Glaucoma.

Nel caso ad esempio di Glaucoma ad angolo chiuso le tecniche parachirurgiche a disposizione sono:

• iridotomia YAG laser, utilizzata sia nel blocco pupillare da attacco acuto di Glaucoma sia nella prevenzione della chiusura d’angolo iridocorneale
• iridoplastica laser, nelle sindromi da iride a plateau.

Citiamo da ultima, non per importanza, la terapia chirurgica: l’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nel momento in cui gli altri approcci terapeutici non permettano un controllo tonometrico adeguato ma non deve rappresentare l’ultima opzione di trattamento. La chirurgia si può attuare in circostanze particolarmente critiche attraverso tecniche non perforanti (sclerectomia profonda) e perforanti (trabeculectomia con eventuale uso di antimetaboliti, impianti valvolari o Express).